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国家卫生计生委临床路径管理工作媒体沟通会文字实录

发布日期:2017-08-18 16:53:00    点击:
    来源:中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会


  时 间:2017年8月16日9:00

  地 点:北京大学人民医院科教楼多功能厅

  主持人:刘哲峰 国家卫生计生委宣传司新闻处处长

  嘉 宾:郭燕红 国家卫生计生委医政医管局副局长

      李大川 医政医管局医疗与护理处处长李大川

      张文宝 医政医管局医疗与护理处副处长

      张 俊 北京大学人民医院副院长张俊

      陈海啸 浙江省台州恩泽医疗中心主任

      班 博 济宁医学院附属医院副院长

 

  

国家卫生计生委宣传司新闻处处长刘哲峰:

欢迎各位,咱们今天开的是临床路径管理工作媒体沟通会。首先,我介绍一下台上就坐的领导及来宾:国家卫生计生委医政医管局副局长郭燕红、医政医管局医疗与护理处处长李大川、医政医管局医疗与护理处副处长张文宝,以及北京大学人民医院副院长张俊、浙江省台州恩泽医疗中心主任陈海啸、济宁医学院附属医院副院长班博,我是国家卫生计生委宣传司新闻处处长刘哲峰。今天到场的还有相关的医疗机构和驻京的各大媒体。

首先,有请医政医管局郭燕红副局长介绍一下全国临床路径管理工作的总体情况。

 

医政医管局副局长郭燕红:

各位媒体朋友上午好!这两天我们连续开了两场媒体沟通会,聚焦医疗质量、医疗安全这样一个永恒的主题。特别是今天,我们在北京大学人民医院召开一个临床路径管理的媒体沟通会,而临床路径事实上是我们加强医院管理的科学化、规范化、精细化的重要工具。对于提升医疗质量、保证患者安全,特别是在规范医疗行为、控制医疗费用、提高医疗效率各方面应该说临床路径管理是其中的一个重要的手段和工具。

    今天不仅会有国家这方面有关临床路径的一些宏观的政策层面和措施层面的介绍,我们还会特别介绍医院在实际应用方面,在医疗机构的管理层面上一些相关的进展和取得的成效,在此我也特别感谢媒体朋友对医疗质量安全这样一个永恒的中心的重视和支持,更感谢我们医疗机构,特别是今天到会的三所医院,他们不仅仅在临床路径管理方面做的时间非常长,做得也非常好,也取得了实际的成效,在今天的这个会上,他们还会给大家作具体的介绍和演示。

    下面我们就近一段时间,国家卫生计生委在推进临床路径管理方面做的一些工作给大家做一个简单的介绍,我的介绍分成三个方面:第一,给大家介绍介绍临床路径是怎么回事、背景情况是什么;第二,跟大家介绍一下我们做的一些工作;第三,在全国面上取得的一些显著的成效。

    第一个方面,有关背景情况。

    临床路径是我们临床医疗管理的一个工具,主要是针对某种疾病,或者某种手术制定的具有科学性和时间顺序性的患者的医疗照顾计划,它的核心是将某种疾病或者手术所涉及到的关键的检查、治疗、用药、护理等活动进行标准化,然后确保患者在正确的时间、正确的地点得到一个正确的诊疗服务。临床路径具有规范医疗行为、保证医疗质量安全、提高医疗服务效率、控制医疗费用这几方面的作用。同时,临床路径还具有科学测算医疗费用的作用,也是推动支付方式改革的基础性工作之一。

    实施临床路径比较早的国家,像美国和欧洲的发达国家,他们现在临床路径管理方面不仅仅早,而且最主要的是医保付费和支付方式相结合,应用得比较广泛。在我们国家2009年,我们将临床路径作为深化医改和推进公立医院工作的改革的重要任务,当时选择了112个病种,在100个医院开展了试点。

    十八大以后,党中央国务院高度重视卫生与健康工作,持续推进医改、深化医改,在去年召开的卫生与健康大会上,习总书记特别强调了五项基本医疗卫生制度,包括了分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医保制度、药品供应保障制度、综合监管制度。总书记提出要在这五项基本医疗卫生制度的建设上取得突破,而我们现在所提到的临床路径管理,就是我们医院实现精细化、科学化管理的一个重要工具,所以谈到我们推进分级诊疗、加强现代医院管理制度,以及推进支付方式改革等各方面,都离不开临床路径管理的支撑。

    去年,中共中央办公厅、国务院办公厅转发《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》,提出加强公立医院精细化管理,将推进临床路径管理作为一项重要的经验和任务予以强调。

我委按照全国卫生与健康大会精神,以推进医改推进健康中国建设的要求,临床路径管理作为我委重点工作之一,持续加大工作力度,不断推进临床路径管理在各个医疗机构的深入的落实。

    第二个方面,跟大家介绍一下我们做的一些工作。

    第一,我们组织做好临床路径的制修订工作。近年来,特别是党的十八大以来,我委按照“制订一批、完善一批、推广一批”的工作思路,组织中华医学会有关专家,在充分调研医疗机构住院病种构成情况、次均住院费用、医疗保障等情况的基础上,分期分批制订有关病种临床路径。截至目前,临床路径累计印发数量达到1212个(其中县医院适用版216个),涵盖30余个临床专业,基本实现临床常见、多发疾病全覆盖,基本满足临床诊疗需要。

    第二,大力推广临床路径管理。近年来,我委将临床路径纳入《进一步改善医疗服务行动计划》重点推进。通过整理发布临床路径,编写《临床路径释义》,举办临床路径培训班、交流会,进行督导调研等措施,提高医疗机构和医务人员对临床路径管理工作的认识,进一步扩大实施临床路径的医院数量和病种覆盖面。

    第三,加强临床路径管理与应用的相关研究。我委根据深化医改和卫生计生事业发展实际,在深入调研的基础上,提出了临床路径管理“四个结合”的要求,即:临床路径管理与医疗质量控制和绩效考核相结合、与医疗服务费用调整相结合、与支付方式改革相结合、与医疗机构信息化建设相结合。同时,参照英国经验做法,以高血压、糖尿病等疾病为重点,开展了实施临床路径管理病种的卫生经济学评价。在此基础上探索总结临床路径诊疗方案选择和费用控制的有关规则,推进临床路径制修订工作更加科学化、合理化、精细化。

    一会儿我们三个医院在介绍的过程当中,都会在医院实施的层面上对这四个方面的结合介绍他们实际的工作经验。同时,我们还以高血压、糖尿病等疾病为重点,开展了实施临床路径管理病种的卫生经济学评价,在此基础上,探索总结临床路径诊疗方案选择,推进临床路径制修订工作更加科学化、合理化和精细化。

    第三个方面,就是取得的工作成效。

    第一,临床路径管理覆盖面不断扩大。临床路径管理范围进一步扩大。截至2017年第一季度,全国近7000家公立医院开展了临床路径管理工作,占全国公立医院的88.5%。其中,北京市二、三级医院符合入路径条件的病例每年入组率均在75%以上,例如,北京大学人民医院在用临床路径达到618个,住院患者实施临床路径管理比例占70%;浙江省三级医院已全部开展临床路径工作,86%的二级医院开展了临床路径工作。

    第二,临床路径管理水平有效提升。一方面监督管理制度进一步强化,各地将临床路径管理与医改重点工作相结合,定期开展临床路径相关的督导、检查和评估工作。另外一方面,绩效考核制度进一步优化,部分地区建立了以医疗服务质量、安全、效率和效益相结合的综合考核模式,来充分调动科室、医务人员工作的积极性。

    此外,临床路径信息化水平不断提高,北京、上海、浙江等地三级医院基本上实现了临床路径与电子病历等与医院信息系统的连接,一些医院利用信息化手段实现临床路径管理和评价,临床路径管理水平得到了进一步的有效提升。一会儿我们几家医院在介绍的过程当中,大家可以看到实施临床路径与我们医院的信息化水平应该说是相辅相成的。而且只有实现了信息化的管理,才会真正使得临床路径更方便临床、更能够达到精细化管理的目标。

    第三,临床路径管理效果显著提高,人民群众切实获益。一是医疗服务质量安全进一步得到保障,开展临床路径管理的医疗机构,医疗质量和医疗安全的指标控制良好,入径人数和排前十名病种的手术率感染率处于较低的水平。二是医院效率不断提高,全国平均住院日由2015年10.5天下降到了2016年的9.4天,当然平均住院日下降是一个综合因素所导致的,但也不可否认加强医院的精细化管理,特别是实施临床路径也是其中重要的影响因素。我们2009年—2016年平均住院日缩短了10.5%,年均下降0.22天。而其中像浙江省台州医院它的平均住院日从实施临床路径前的11.66天,降到了2016年的6.97天。三是临床用药更加规范,实施临床路径管理的大部分病种,次均抗菌药物下降,抗菌药物使用的合格率进一步提高,例如像济宁医学院附属医院,从2004年开始实施基临床路径的单病种限价等系列措施,住院患者药占比由2005年的37.5%下降到了今年上半年的18.6%。四是医疗费用增速放缓,结构趋于合理。实施临床路径的医院费用结构趋于合理,临床路径主次均住院费用增长幅度基本上均低于非临床路径的速度。例如像河南省实施了67个病种基于临床路径的按病种付费后,次均住院费用比按项目付费降低了10%,而目录外药品费用所占的比例下降了3%,所以应该讲从这些效果我们就可以看到临床路径在实施的过程当中,确实达到了四个方面所产生的效果,就是前面所提到的规范医疗行为、保障医疗质量安全、提高医疗服务效率,控制医疗费用。其实,这也与西方发达国家,他们率先实施临床路径所取得的效果是一致的。

    下一步,我们将按照深化医改的要求,不断推进临床路径管理,规范诊疗行为,保障医疗质量,并为推行支付方式改革做好基础性工作。同时,还将组织开展各病种临床路径试用与管理的培训、宣教、经验交流,树立好典型,推广先进经验和典型做法,来促进临床路径管理工作,落实到实际工作当中,取得更好的效果。

    谢谢大家!

    国家卫计委宣传司新闻处处长刘哲峰:

下面请北京大学人民医院张院长作介绍。

    北京大学人民医院副院长张俊:

各位媒体朋友大家好,首先代表北京大学人民医院就临床路径的开展情况和实施效果跟大家做一个简要的汇报跟交流。

    今天这个发布会开是有它的历史意义,我们知道北京大学人民医院是中国人建的第一个医院,它的创始人在1951年第一个防疫戴口罩,他的贡献在于他在东北鼠疫控制不了的情况下,可能日本对中国的入侵会早于七七事变。所以北京大学人民医院必然要承担国家和社会的历史责任,我们知道现在全民健康的问题已经提升到国家战略层面,其中医改的很多核心问题其中之一就是临床路径的实施和推广。这项工作我们是从2009年开始部署的,当时的医政医管组织了各个归口的专家来建立标准临床路径的统一规范和部署。

我们总是说在医改过程中碰到的最大问题,就是看病难、看病贵的问题,还有过度检查的问题,如何消除这些问题,标准临床路径制定是基本的手段,这是医改,也是我们所有卫生工作者工作的重点。

第二个说一下人民医院的学科建设,我们知道人民医院是最早利用医院信息化手段的,所以人民医院是有技术力量来完成这项工作的。我们可以看到从2009年底,10月份开始启动,我们医院是第一批的试点医院,2010年我们又承担了第一批试点的时候,很多医院都是纸质版的,2010年以后我们通过了临床路径的电子化管理项目。到今年6月30号,已经累计人次已经达到了40万了。

    临床路径是什么?刚才郭局长已经说得非常清楚了,我在这儿简单地重复一下,就是针对某一疾病或手术,通过科学合理的方式,以时间为标准建立的一套标准化的临床管理工具。它是以循证医学的证据和指南为基础的,它达到的效果是规范医疗行为,减少变异,降低成本、提升效率,提升医疗安全质量。

    这个路径是什么?我们举一个做饭的例子,红烧带鱼,之前腌了多长时间,用什么东西来腌,然后下锅,再放什么佐料,炖多长时间然后再出锅。能起到什么效果呢?这个鱼做出来不腥,第二个做熟了,第三没有必要浪费那么多火,第四什么时候下油的时候能保证我的安全,这是一个简单的生活标准流程的例子。当然,医疗的标准临床路径道理、本质有点类似,但是要比它复杂得多,科学得多,以一个甲状腺肿瘤为例,比如说住院第一天应该做什么检查,它的护理级别是什么,要做什么辅助的检查。第二天应该做术前的哪些检查,术前的护理常规是什么,第三天手术日,应该做哪些护理,第四天术后的并发症处理也是一套标准的流程。告诉你医疗要干什么、护理要干什么、跟家属要交代什么、家属要配合什么,是一套标准的流程。

    我们以我们医院现成的例子举例,比如说肺炎,第一天有很多选择的项目,第二天要选择哪些项目,第三天要选择哪些项目,是一个标准化的过程,需要做的临床检查有哪些都是约定好的。

    这个有什么好处呢?第一个规范了医疗诊疗行为,进而提高了医疗质量,我们通过诊疗指南和医嘱做了一个无缝的链接,告诉你第一天开什么医嘱,第二天开什么医嘱,如果医嘱少开了、漏开了,系统会提示你有一项检查没有开,这样最大程度地保证我们的医疗安全。举一个例子,原先在没实施临床路径之前,腹痛的病人,有一些大夫就忽略不做心电图,我们知道相当一部分病人心梗表现是以腹痛的形式来表现的。那么就会出现医疗纠纷,病人是因为心梗来看病的,最后病人死亡了。我们实施了标准的临床路径之后,常规比较要做的检查,就很好地杜绝了医疗差错的问题,这是一个很重要的保证医疗质量的措施。第二个经常去看病,我们所有人都去看过病,总是在质疑,会不会多用药了,会不会多开检查了?这个怎么来解决呢?很重要的一点,我们通过标准的临床路径,哪些检查是必须要做的,哪些检查是不必要做的,这样就可以避免过多的检查和过度的治疗。过多的检查和过度的治疗,都会给病人带来伤害和不必要的浪费。我们在实行标准临床路径之前,我们做手术都要预防使用抗菌素。我们医院现有的抗菌素品种有49个品种,在没有实施临床路径之前,大夫可以自主选择,有选择一代的,有选择三代的,非常混乱。第二个是时间,有可能早上8点用抗菌素了,结果这个病人排到12点才去做手术,为什么要卡时间点?抗菌素最有效的时候就应该是做手术的时候,这样有效地预防手术的并发症,现在的医院手术预防用药就是两种,一种是头孢、一种是氯霉素,我们减少了不必要的抗菌素的副作用,第二减少了不必要的不规范的抗菌素的应用。另外,很重要的一点,标准临床路径我们要求在术前的30分钟到2小时之内用抗菌素,这个时候正好是抗菌素浓度最高的时候,可以保证病人用最少的抗菌素花费最少的钱达到最安全的质量效果,从而提高了医疗质量安全。

    另外还有一点,临床路径不是以前以个人大夫经验为主导了,我们经常遇到很多问题,好多媒体朋友也特别关心,到这儿这个大夫说这样,那个大夫说那样,你也不知道哪个好,实施路径了之后,都是以临床的实践和数据为基础的,是由卫生主管部门召开国内的知名专家达成了共识所制定出来的标准,在各个实施临床路径的单位里头,基本的检查、基本的治疗、基本的治疗周期是一样的,包括费用相差都是不多的,所以能达到提升医院的管理水平,达到诊断和治疗相对的统一。

    第三个,确实能够提升效率、减轻患者负担。这里特别强调的一点,卫生工作,包括我们医院也是在反复强调的一点,临床路径的实施,它的目的绝对不仅仅是为了控制费用去的,我们是为了规范诊疗行为。提升指南之后,必然带来的就是费用的问题。刚才举抗菌素的例子,很多抗菌素5块钱就能达到很好的效果,没有必要选择50块钱或500块钱的药。没有实施临床路径之前,经常大夫比较随意,一些大夫输液可能忘了停了,病人就多输了两天药,也会给病人带来副作用,病人增加了花费。特别是我们一线的医院床位很紧张,应该尽快地腾出给更需要的病人使用的,我们到底每天该干什么,是一个标准化的流程,避免过度检查和过度医疗,真正地控制了诊疗周期,几天出院就是几天出院,减轻了患者的负担。我们实施临床路径之前,平均住院天数4.9,实施路径之后是4.03,平均住院费用有所减少,这是特别有利的方面,确实我们住院天数和费用都是降低了。

    另外第四个,我们通过临床路径可以告诉患者第一天干什么、第二天干什么、第三天干什么,包括第几天出院,病人得病住院你不可能在一两个小时之内,把病人培训得跟一个专家一样,非常清楚你要干什么,相关的医学知识是什么,但是实施了临床路径之后,病人基本上清楚了我每天应该做什么,大概不出问题的话,我几天出院,而且我可能要注意到护理的项目有哪些,能够达到很好地沟通。我们实施路径,主要的医疗单元和病人稳定率都是非常非常好的,能够有效地增加医患的沟通、提高和谐度。

    人民医院到目前为止临床路径达到了600多条,基本上入径率达到了70%以上。我们举一个例子,比较成熟的诊疗特别适合临床路径,我刚才举的红烧带鱼的例子,比如说这条鱼打来之后,什么都没做过,炖多长时间,我们这种医院可能会涉及到很多大量疑难复杂的手术,还没有摸清楚临床路径之前,我们是要不断地完善和修改的。所以目前我们达到的入径率是70%左右。我们从2012年开始,一直到2017年每年实施路径的人数是逐年增加的,在我们病房、病床没有增加医疗床的情况下,我们周转效率提升了,疾病的复杂程度提升了,因为我们更快地解决了简单的病人、标准流程的病人,能够把更重要的病人及时地收集起来。我们实施的所有临床路径的单位,第一个红色的部分都是明显降低了住院费用的,蓝色部分平均住院日都是缩短了。另外医保的次均费用,我们从2012年开始有所降低,2016年有点高,原因在于2015年我们医院的定位要大量开展一些新的复杂的技术手段,所以导致耗材的增加,导致次均费用增加。我们对新开展的手术马上实施尽快地进入临床路径之后,今年费用得到了合理的控制,又逐渐地趋向规范。

    另外,通过临床路径,我们平均住院日是逐渐在下降的,当然每个医院病种不一样,人民医院是以内科为主的,我们可以看到随着临床路径的推广和使用,我们的平均住院日是逐渐降低的。

    另外还有一点,临床路径是要不断调整完善的,根据现在的技术诊疗技术的水平,根据技术的提升,根据技术手段的提升,根据病人的不同情况,临床路径是不断地修正的,绝对不是是死的。我们要根据病人的实际情况进行调整。第二临床路径是有质控的,做得怎么样,是不是达到了预期的效果,在这个过程中临床路径有哪些困难,有哪些不足的地方,需要修改的地方,人民医院通过四个模块不断地完善临床路径,提升临床路径,以期达到最好的临床路径的效果。

    谢谢大家!

    国家卫计委宣传司新闻处处长刘哲峰:

谢谢,下面请台州恩泽医疗中心主任浙江省台州恩泽医疗中心主任陈海啸作介绍。

 浙江省台州恩泽医疗中心主任陈海啸:

非常荣幸能够给大家介绍一下我们医院的临床路径的情况,我向大家报告的题目是我们台州医院在过去几年中完成的35万例的临床路径管理实践。

    下面我分四大块来报告医院的有关情况。我们在浙江省东部的沿海,我们把自己的使命定位在让当地的老百姓实现健康。我们把整个医院运营指标进行了规划、整合,可以看到我们整个医院的发展、整个医院的观察,首先就是患者的安全和质量。然后是员工的学习和成长,再一个是财务的平衡,这三者都必须围绕着中心患者的就医体验为开展。

    关于临床路径,刚才张俊院长已经介绍了,其实临床路径通俗的讲法,你到了一家医院,同一个病去问不同的医生,他可能告诉你有很多的差异,可能有不同的药,甚至在同一个医院,我们在医院开展临床路径的早期,做过很多实地的调查,就发现同一个医院、同一个科室,甚至同一个学校毕业的,几乎看病的时候,同一个病也用不同的药,这是我们医疗的一大特点,叫个性化。但是个性里面必定有共性的东西,临床路径我们是需要找到在治疗中很个性的东西,比如说中国人做饭把盐加少许,像肯德基全世界都是一个味道大家也接受。但是临床路径并不是像肯德基那么简单,我们医院是2004年第一批试点的医院,搞了好几个省份的全国临床路径的培训,对我们提高非常大。因为北京的、上海的大牌的专家都来了、大牌的医院都来了,那一次培训对我们提升很大,之后我们又进行了不断地改造。特别是从2005年以后我们和互联网结合,使医院更加贴近民心。

    我们医院的临床路径重要的是让病人看病有可预期,一个人看病他心里的问题我们可以进行梳理,他一定关心他要做哪些检查、手术什么时候做、用什么药,大致费用是多少,我们从他的角度出发把这些问题都深入到临床路径中去。具体来讲我们临床路径通过8类服务,让病人对整个治疗过程可预期。首先,住院前我们虚拟路径,住院以后,有知情同意,有诊疗计划,有检查通知,有结果的推送,有手术的安排,还有住院满意度的测评意见,出院以后跟踪。我们医院非常注重患者的选择权和知情权,因为和患者达成临床路径的共识,其实也是帮助我们医院来更好地开辟工作。同时也是我们和病人达成共识,让患者自由参与到医院里面,让医疗觉得自己有控制感、有影响力,提高对医院的信任度。我们坚持了各种病种都有专门的健康宣教的本子,有电子版的,也有纸质的。这是我们专门为病人开发的叫做住院管家,现在市场上有很多管家类的产品,我们名字起得比较俗,但是挺贴心的。它给病人说你的诊疗计划,除了整个路径的通俗版以外,我们会重点把今明两天的指导计划让他去读,读了以后他可以去点,点了以后就可以知道他看没看,我们给他讲今天住院的费用、今天的整个安排,今天手术到哪个步骤,家属必须在手术室去等待,他还可以实时地对我们的医疗服务进行满意度的测评,出院的时候他可以把自己的资料带走的情况下,我们可以带一个非常详细的可以互动的寻访情况。医生规定我必须寻访几次,我可以通过电话,我们现在推出的是互联网,通过手机和医生进行对话,所有这些路径为病人做是为了让医院更有质量。

    临床路径我们是从2005年开始,我们到2017年经历了八次大的升级,我们医院没有经过纸质的路径,一上来就是电子化的,我们这一套系统和所有的以病人为中心的病历系统全部是电子的,我们还建立了临床数据中心,这样的话,病人的服务,我们把这个东西在管理系统里面,把一些关键体系、质量的管理、路径,使每一个诊疗行为努力让它变成一个规定动作。整个界面也显得比较人性化,有专家的信息,也有病人的、医生的和护士的。

    我们医院临床路径推广过程中有一个很大的特点,就是让医生去推广,领导在后面服务,所以我们整个管理架构里面,有一个加快临床路径项目小组,是由医生和护士为主体参与的推动小组,领导在后面提供服务。这项工作其实医疗最重要的是设计,必须事前有一个很好的设计,我们不断地参照卫生部的要求,制定了本地实施的一系列的几十万字的管理制度,这个管理制度非常重要,因为临床路径从管理学的角度来讲,要利用制度和流程的力量,把制度和流程和人结合起来,从而实现刚才郭局讲的在正确的时间、正确的地点、正确的人物实施正确的医疗措施,然后才能得到正确的结果和预期结果。

    我们医院每条路径的实施都有一个闭环的评估过程,这个过程特别强调的是调研和设计阶段,这是占大头,如果没有好的调研和设计,这条路径跑起来可能会问题很多,然后是动员达成共识,然后去评价,然后再改进,所以形成一个闭环。这些路径我们会对它们进行实时的,包括医疗质量、医疗效率、医疗费用、平均住院日、平均住院的费用、手术的费用、药品的费用、检查费用等等实时监控,这是到每一个医疗组、到每一个手术医生。我们开始的时候是每个月,现在是每个季度首席医生会推送本季度临床路径实施的主要情况是什么样,包括出院总人数的比例,抗生素的比例、耗材的应用情况,这是我们重点关注的一些内容,我们每年会把优秀的、良好的、合格的、不合格的,通过信息的披露和重点挖掘医务人员自身地去追求高质量、高效率、有规律的医疗。

    通过临床路径的实施,我们让医疗变得更加有温度。过去医院的医疗往往是一个病人住院在不同的部门和不同的医务人员来完成一项整个病人的治疗,对病人来讲是一个整体,而医务人员看到的是一个局部,用我们专业的术语叫碎片化地服务,现在是全程整合地服务,临床医疗特别需要把医院的资源,包括医生、护士、手术、麻醉、检验、放射、行政,甚至不管是护理员还是医生都整合到一起,完成一个整合的服务。现在住院我们用精益的办法,让住院病人超声的等待时间从过去28小时的完成率,只有30%不到,能够提高到90%以上。临床路径的实施很重要的能够提高效率。我们往往一个手术间一天要完成七到八台手术,而第一台手术开始的时间往往决定了后面所有的时间,我们首台手术的准时率只有34%,三分之一的病人是没办法9点钟准时开始。所以我们就集中精力在临床路径的指引下,展开攻关,到2015年我们首台准时率提高到90%,2016年大概达到了92%。

    再一个,围绕着临床路径,特别是手术,很多人手术以后低体温,病人往往第一感觉很冷,既有心理原因,也有物理原因,我们医院2015年做了一个调查,低体温36度以下的体温发生率能达到14%,我们做改进以后,用PGC, 2016年我们低体温的发生率已经低于5%,实际是3.4%。

    这些是从运营角度来看,我们再看看临床路径的效率提高问题。上面是我们医院在浙江省三甲医院里面CMI值,我们是高于浙江省三甲医院的平均水平的,除了杭州、温州那几家大医院以外,我们是排在最前面的。我们三四级手术例数及占比,可以达到前5名,我们虽然是一个地区医院,我们诊疗疾病的敏感程度是蛮高的。这样的情况下,我们怎么样提高效率,怎么样让病人的治疗更加可预期,我觉得非常重要,这些数据应该可以看到,上面是我们三甲医院的重返手术室发生率,只有0.2%,我们临床路径的推行基本上没有重返手术室的,手术并发症由于我们更加规范地治疗、更加细致地诊疗,临床路径更加重要的一点,把各方面的注意力都集中到病人身上,让他尽快康复。

    住院的平均费用,上面这条线是浙江省三甲医院是一万四,全国的平均线大概在一万二左右,我们临床路径大概在八千到九千,而且这个路径费用可控性很高,平均住院日也是一样,我们从过去的9.18天到6.7天,减了三天。全院平均住院日假如降低一天,我们差不多全院每年可以多收5000个病人,我们医院在过去的十年中,平均住院日是14天,降到今天的7天,减了一半,相当于我们医院的床位数在原来的基础上扩大了三倍,并不是两倍的概念,而是三倍的概念。

    这是我们的就医体验,我们临床路径在浙江省不少的医院都得到了推广,我们还定期举办国家级和省级的继续教育的项目,获了好几次全国的奖。我们通过这13年临床路径的实施,35万名病人,我们确实感觉到医疗患者和医务人员的双赢。

    我们通过临床路径确实医患各自都取得了比较好的结果,下一步我们在国家卫生计生委,特别是医政医管局的直接指导下,我们临床路径管理融入快速康复理念和技术,和DRGS系统结合,在医疗质量和医疗效果上做贡献,为医改尽责。

    谢谢!

    国家卫计委宣传司新闻处处长刘哲峰:

谢谢陈主任,我们稍后会有一个互动,下面请济宁医学院的班院长来继续介绍。

    济宁医学院附属医院副院长班博:

女士们、先生们,各位领导,大家上午好,我代表济宁医学院附属医院介绍我们医院临床路径的情况。我们是一所三级甲等医院,同时也是山东省区域医疗中心之一,我们服务的人群包括济宁的850万人口,以及周围覆盖的人群大概有周围的地市和省份,我们过去出院15.1万人当中有一半的病人使用了临床路径的管理。

    临床路径管理我们医院起源于2003年,使用临床路径的导火索也是基于一个病历,吕先生得了极性化脓性阑尾炎,他和同院的刘先生一起做的手术,他比刘先生多花了一半的费用,他就投诉了,我们医院当时也非常重视,一个是质量的保证、再一个是费用的保证,在线下的时候我们开展临床路径管理效果非常好,2005年我们就开展了128个,到了2009年的时候,卫生部要推行临床路径管理,当时是19家医院进入了试点医院,我们医院也在其中。院长回去之后传达了,我们非常开心,从单纯的临床路径管理走向了复杂疾病的临床路径管理。2009年年底的时候,我们对糖尿病、心衰、高血压、脑梗做了这些疾病的临床路径的管理了。

    到了2010年的时候,我们有56个病种参加了卫生部的临床路径管理的试点,当时卫生部有临床路径在我们医院开展。到了2013年的时候,临床路径就占了我们住院病人的50%以上了,也是源于2012年的时候,国家给发了一个文件,要求三级医院50%以上的病人达到实行临床路径。2014年的时候,我们的门诊的病人也逐步地实行临床路径,到今年上半年,我们共有337个病种实行了临床路径,临床路径的个数有457个,完全率94.8%,临床路径占住院的比率是55%,药占比18.6%,是非常好的一个指标。

    这是我院临床路径整体开展的情况,从2004年到2016年,2013年我们达到了50%,我们执行的也是2012年卫生部“十二五”期间对临床路径的指导意见,说的是未来五年力争达到50%。我们从2012年底开始推,2013年很快就达到了,我们分析这个原因也是鉴于我们医院长期的临床路径管理的基础,这是临床路径的数量和病种,也是逐年提高的。我们的完全率是不低于70%,这一年来,我们都是在90%以上。

    下面是我们临床路径的成效,成效总结起来大概是五个方面给大家介绍:

    第一个成效,非常有效地控制了患者的费用,减轻了患者就医的负担。我们费用展现的是2012—2016年的,费用增长率控制在5%以内,2016年我们医院平均住院的费用是一万一千多,山东省是一万三千多,是低于我们山东省的水平的。其中在费用结构上,药占比是非常重要的,我们药占比今年上半年降到了18.6%,我们看到这个费用,我们总的住院非是低的,药占比也是低的,媒体朋友可能会问,你们医院看的是不是都是简单的病种?本身花钱比较少呢?实际上不是这样的。我们山东省这几年,每年都进行三级中等医院服务绩效复习报告,我们中高度病种难度系数占比35.88%,我们中高度难度的病种占全省第一的,我们不是看的简单的病费用才降下来的,而是和所有的其他的三级医院是一致的。

    第二个成效,提高了医疗质量,保障了患者安全。表现在平均住院日,我们2016年是7.7天,今年上半年是7.5天,比山东省的要低一些。同时规范了诊疗的行为,临床路径最大的好处是规范诊疗行为,对医疗质量来说非常重要。我们开始无并发症,在医院改革方面是非常好的指标。

    第三个成效,将临床路径应用于门诊手术,方便患者。我不是看住院的病人我规范,看其他的病人不规范,这是不可能的,也是在科室的要求下,我们已经把临床路径应用到门诊的手术中了,在门诊开展了46个病种的临床路径。

    第四个成效,实施临床路径这十几年促进了学科发展。一般大家都会想实行临床路径之后它是一个规范的诊疗,也就是说每一个病种走下来之后是一个标准化的,基本上是标准化的。许多的人可能就会认为既然是标准化了,规范化了,是不是限制了主动性、积极性,我们看一下心脏外科的变化,在2004年的时候,这是我们心脏外科,2016年的时候我们第一位复杂的大血管搭桥,我们还做了很多高风险的病例,主动脉做了1300多例,这是从病种和例数上来看,实施临床路径能够促进学科的发展。临床路径是一个系统的工程,我非常赞成郭局长讲的四个结合,如果没有那四个结合,你只是在那儿做临床路径是要出问题的,临床路径一定要与医疗质量控制相结合,这是第一个结合。再一个结合一定是和费用结合,和支付方式结合,总的费用一定是下降的,因为临床路径的起源就是要控制费用。第三个要和信息化结合,第四个结合就是要和绩效分配结合,这样才能更好地调动好医患的积极性。这样全院的人都是为了做一件事,医疗质量要发展得好。

    第五个成效,提高患者的满意度。我们所有的病人都进行电话回访,今天上半年患者整体满意度是98.5%,其中对医疗技能的满意度最高,达到了99.7%。

    下面我再以骨关节科为案例介绍一下,我们骨关节科是从2007年独立出来的一个科室,独立的当年开展了临床路径7个,2013年又新增了8个,2017年又新增了2个,目前这个科室共开展临床路径是17个,完成率是91.9%,临床路径占住院人数的比例达到79.4%。我们以骨关节置换术为例,完成率越来越高,它带来的益处,平均住院日是缩短了,从15.6天降到了10.4天,这个还是不错的,低于全山东省的平均水平,山东省是14.5天。我们是三分医疗,七分的护理和康复,病人手术做得很好,病人的关节不能很好地运动也是不行的。因此,我们非常重视康复的工作,临床路径不仅仅是临床工作,还有康复,大家都共同参与进来。所以说我们在康复的管理上是大于临床路径的。比如说我们临床路径里边可以展现有多模式镇痛、预防性的镇痛、个体化镇痛,确保术后疼痛评分小于3分,如果在这么繁忙的医疗护理工作中没有人去回访,你只有把动作规定好康复师才好操作,我们术后平均下床时间18.2个小时,24小时置换率达到了98.5%,均次费用是46000多,均次费用我们山东省是58000多,我们比它低了12000多的费用。

    再有一个,平均住院日的情况,我们是10.4天,一个病人恢复到什么情况呢?在10.4天病人出院,21天我们随访的时候,病人要能够自由上下楼梯。我们近五年,住院患者次均费用年平均增长率控制在1.8%以下,山东省有一个文件,在2017年达到控费率增长不超过10%,我们医院是1.8%。患者的满意度也非常好,做完手术立马能够活动,他也有自信心。

    我们医院的发展得到了广大患者的认可和支持,同时上级卫生行政部门对我们也非常支持和认可,这是我们山东省三级综合医院绩效的分析报告,从疾病的治疗范围、治疗难度、时间的效率、费用效率、安全质量五类指标绩效评价,我院综合排名第一,并且是住院病种综合难度系数也是排名第一。我们是一个地市级的医院,我们比省一级的差很多,但是我们这个排名第一,总结起来是我们这19年临床路径的结果。

    临床路径带来的成效总结一下,对于医生来说,能够研究出疾病的最佳诊疗模式,我们十多年下来了,大家已经很规范了,大家就是基于循证,再基于病人的情况,再基于我们的能力来研究出一个最佳的诊疗模式。对于护士来说,最大的好处是因为医生的工作能够确定了,护士就可以实施护理程序了,就可以对病人进行整体护理了。对于患者是最大的受益者,他的受益是实施临床路径,我们是有时间的要求的,他必须参与到整个的护理和医疗的过程中来,他必须知道知情同意,还有住院时间缩短了,也提升了他们的满意度和获得感。对医院来说,也是因为临床路径的开展和实施,我们的医疗质量非常地好,平均住院日也逐渐缩短,尤其是费用的下降和费用结构的优化,让我们医院有了很好的发展,同时为DRG奠定了坚实的基础。

    谢谢大家!

    国家卫计委宣传司新闻处处长刘哲峰:

谢谢,接下来我们进入提问环节。今天听了这么多,包括我自己也不是学医的,我也是大开眼界,我自己也有很多小问题,刚才一边听都一边交流了,我想咱们媒体更是有很多问题,以前来讲临床路径感觉上是一个纯医学、纯医院内部管理的东西,今天通过媒体向我们的公众揭开神秘的面纱,要让公众知道医院在规范化质量管理上做出的努力。接下来请媒体提问,在座的媒体可能还有很多基础的东西不太了解,敞开问,也请我们台上的各位领导、专家能够坦诚地进行讲解,下面开始提问,请介绍一下自己所在的单位。

    中国家庭报记者:

谢谢主持人,中国家庭报记者提问,刚才几位专家在讲话中也特别提到了实施临床路径能够降低患者的就医费用,我就想问所有的临床路径患者费用都降低了吗?第二个问题,临床路径的实施是不是意味着所有患者的诊疗都是一样的呢?如果在这个诊疗过程中遇到一些特殊的情况,我们会怎样处理?能不能请各位专家举一些具体的事例给我们解释一下。

浙江省台州恩泽医疗中心主任陈海啸:

其实临床路径没这么复杂,我打一个很简单的比方,我开车从北京开到台州去,今天我肯定有信心,因为有导航,一个导航再加目标,两者一结合你就可以到达你的目的地去,临床路径实际上就是导航式,把所有的地理信息,包括运行的车的习惯都计算好了,来指引你。临床路径其实的原则就是这样子的,我当初在2010年的时候,卫生部办卫生班的时候我去讲课,我就讲我也用导航。

    临床路径其实是这样的,是不是临床路径都降低费用了?高速路上你跑也是有技巧的,你开不同的车,你不同的人,你开的结果也是不一样的。但是没有高速公路和有高速公路,有导航和没导航,有路标和没路标结果肯定不一样,所以在费用上实际上是这样子,因为临床路径有一个前提是什么?基于循证的基础。就是说沿着过去人们的实践和经验都总结了,然后进行优化,这个方案是最合适的。降低费用,现在我们中国的医疗方面要解决一个重大问题,医生病人都很任性,不光医生任性,病人也很任性,他经常跟你说我要这个药、我要那个药,我们规定是这样子的,卫计委怎么规定的,我们医院是怎么规定的,大家要有规则,规范起来。而且临床路径这个东西必须养成医生和病人的良好就医习惯。很简单说一个红绿灯我们搞了几十年,但是我们坚持了,现在好多了,现在不光是红绿灯我们开始遵守的,我们看到人车也就停了,这就是规则。

    北京大学人民医院副院长张俊:

我举一个例子,可能每个医院的临床路径是有差别的,很多因素,比如说在人民医院大夫水平很高,20分钟之内手术有解决的,再一个手术室条件非常好,有可能同样是一个胆囊手术他在一个二级医院可能要做三个小时,第二他手术室的条件也没有那么好。在临床路径中可能我们抗菌素预防了一次,后边不能再给了,在我们医院是这样的。可能在那个二级医院的时候抗菌素要使用三天,因为你暴露的时间、暴露的创面大小都有关系,还有手术室条件、配合的ICU,为什么我们做的是一个国家的标准,标准出来之后,每个医疗单位根据自己医院的实际情况是要调整的。

    一般我们出台的时候,往往我给这个手术2—3天、2—5天,我水平高可能2天就行了,他的水平差一点,可能要5天,这是第一个事。第二个事是有一些刚才我们的演示已经看到了,有一些复杂的病人是有一些额外的选项的,我们能控制到哪儿呢?我们经常做的是脑梗塞,以前脑梗塞病人来了之后乱七八糟的药用了一大堆,这个临床路径规定了你只能用抗血小板药,这个病人没有合并糖尿病你还可以选择,再一个这个病人突然发生变化了,本来是一个小的心梗,突然变成大规模的脑梗塞了,它还有变异,所以我们做临床路径是为了规范医疗行为,保证安全。在规范行为的情况下,自然而然你的效率、你的费用达到了很好的效果,最终是要保证患者的安全,如果患者临床需要,我们一定要合理、规范、保证安全的情况下,自然而然的结果是住院时间短了,你的费用降低了。原来用好几中药,现在只用一种了,当然费用就降低了。

    中国青年报记者:

中国青年报的记者,临床路径一上午听下来觉得是一个好东西,这个是不是有难度?规范听起来是好事,但是对医生、对有些患者来说就是限制他的自由,就像法官一样,他自然裁量权少了之后心里肯定不舒服的,医生是不是这个事?另外一个,反过来说什么样的疾病适合进入临床路径?它会不会影响我们对医学前沿的探索?

济宁医学院附属医院副院长班博:

我来回答一下你的问题,这两个问题都是非常地好,第一个是临床路径的难度,首先从病人的角度,他愿意不愿意进入临床路径。实际上病人来看病要的是治疗效果好,第二就是费用要少,还有一个在医院时间待得要短。所以说我规范地给你看病,我把时间安排好之后,我把所有医疗护理的措施都上去,应该达到一个好的效果,现在我们一半的时间都是来做,所以就是一个常态了,病人是不难的。医生那个是不是难呢?刚开始开展工作肯定是难,所以临床规模提高要有四个结合,一组临床路径一定要把各方面都结合起来。让大家有这个认识、有这个意识,因为我们所有的看病都是基于循证的基础,另外还有医院的管理,再从疾病的政策上,一些提供的路径实施的方式上,如果这样子再做了之后这一点是可以克服的。从我们的经验来说,因为我们搞的时间很长了,现在的情况是科室自己提出来,哪个病要走临床路径,因为走了临床路径之后,哪个医生这病是怎么看的,药是怎么用的,都有通报,这个难度你用好了之后应该是没问题的。

    再一个第二个问题进入临床路径是不是影响科学前沿的发展,什么样的患者适合,一开始他们都讲过了临床路径的定义,临床路径的定义就是诊断明确的疾病才可以实行临床路径。大家可能会想,我来了不知道自己是什么病,会进入临床路径吗?这时候是不会进入临床路径的,我们只有诊断准了疾病或者是手术才能进入临床路径,这个路径是从入院到出院整个的过程,之间的医疗护理的措施。一般综合的医院有多少病人是诊断明确的呢?我是查过一个数据,至少是70%以上,70%以上你住院的病人是诊断明确的,他规定的是50%以上纳入临床路径管理,我觉得这个目标是可以实现的。

另外,像我们骨关节科,它是一个手术的科室,90%多的都引入了临床路径,你像急诊、创伤外科临床路径进入得就偏少一些。因此,进入临床路径的诊断明确的疾病可以进入临床路径,并且这个临床路径是科室还有医院共同研究制定好了的,大家都达成共识的,能够走的路径,也不是说一拍脑袋这个进入临床路径吧,不能是那样子。在这之前从2016年卫计委每年推进入临床路径,这个推的临床路径被医院作为参考,不一定他推的你都用,你要结合自己医院实际的情况。这一个问题的下半部分,会不会影响医学科学的发展,医疗它有包含的医疗服务,因为我们要传承、要研究,这个研究是医院很大的一部分。我们临床路径是用在医疗服务上这一块,是不会阻碍医学的发展的,我们一样的病种都是基于大家的一个共识、循证的共识。

浙江省台州恩泽医疗中心主任陈海啸:

愚者差异、智者差同,我们把一些东西提炼好组合起来,以病人为中心,把各种资源整合起来,然后求得一个几方的平和。还有一个,我们管理有一个三部曲,第一要培训,第二我们要授权,更重要的必须要有一个目标共识,共识、培训、授权,只有授权没有共识那一定是乱套的,就是这个概念。临床路径我们非常注意这两者之间的平衡。

   我们医院当初第一批搞临床路径我们一发动大家搞临床路径,他报上来的全是研究型的课题,疑难病报临床路径,临床路径其实是那些专业的、比较成熟的、治疗方法比较稳定的。再一个刚才讲到了,疑难病我们是不鼓励进入临床路径的,这些病变化非常大,而且要个人经验起主导作用。复杂的事情医疗简单化,简单的事情标准化,标准化之后效率就会提高,千万别想着把所有的东西都标准化,那肯定不现实,我们说100个病人,80个可以按临床路径来走,80个进临床路径的人有80%是可以比较标准地完善地执行临床路径,那就是64%,那就是60%—70%的人可以走临床路径,临床路径本身也是一个变化的过程、不断完善的时候,当我们有足够的证据加进去的时候,就会有变化,当我引进一个新的技术的时候,当我引进一个更好的要,它价格更贵,我进入了之后总体价格也就贵了。过去脑子一拍、胸脯一拍OK了,现在不是,我们要论证,专家委员会里面数据库里面有的你可以进去,数据库里面没有的我们可以研究研究。

    腾讯网记者:

谢谢主持人,我是腾讯网记者。我有两个问题,第一个问题想提给三位院长,医院为什么会愿意推广临床路径管理?动力何在?在这个过程当中又遇到了哪些阻力?其实我们能够看到在推广临床路径过程中费用其实是在降低的,但是医院又要发展,如何去平衡?第二个问题,想提给国家卫生计生委的郭局,我能够感受得到其实临床路径最大的好处是它可以控制不合理费用部分的增长,还能够提高医疗服务质量。我认为在大城市,或者是基层都非常需要临床路径的管理,但是能够看到它需要与信息化结合才能够更好地提升效率,未来在国家层面是否打算把临床路径往基层去推广?我们也知道基层的基础相对比较薄弱,这点您怎么看?

北京大学人民医院副院长张俊:

我先说一下,第一个临床路径不是横空蹦出来的,在没有实施临床路径之前,所谓的我们大学的附属医院都是有每个学科对应每个疾病,都是我们叫做操作诊疗规范,是我们在整个的培训当中培养的,每个学科针对每一种常见的疾病都是有一本厚厚的诊疗规范,这里头详细规定了应该做哪些检查,应该做哪些相应的治疗,要注意什么问题。这件事之前,在整个体系里头各个规范的学科发展过程中都是有的,因为我们是医教结合在一起的,很重要的是培养后备的人才。实施临床路径之后更有利于大夫的培养,更方便、更便捷。我们以前培养大夫的过程中,会跟不同的上级大夫,因为每个大夫有自己的诊疗习惯,为什么跟不同上级大夫都有不同的结果,甚至有一些差异。但是实施了路径之后他会觉得是统一的,方向很清楚的,另外对他的培训做得比较好。医院的管理有两层,一个是医院管理、一个是科室管理,作为一个科主任,如何控制规范的医疗行为也是一个很大的问题,原先我们利用手段只是强调不能用那么多的药,但是那个比较泛泛,现在有了一个工具之后,大家就必须去执行这个效果了。

    医院从来都不是独立的,特别是公立医院,特别是同时医疗行业的人,如果这个人是因为从事医疗了,变成了一个亿万富翁,那肯定是不可以的。医院不是逐利的,医生的本质是怎么对患者提供照顾,医院追求利润不是第一位的。第二点,医院运营看到的是可支配的资金,这个病人没实行临床路径之前花了一万块钱,有一半是药费,还有一半是耗材费,入径之后可能变成了七千块钱,但是医院有可能支配的资金比例是完全不一样的。实际上从整个实行效果来看,你整个医院效率提升了,更多的病人进来了,总体流水是增加的,而且你的可支配的资金可能会越来越好。

    医政医管局副局长郭燕红:

两个方面,第一个方面是基层,基层的管理、信息化等等一些方面跟三级医院更搭配,事实上在基层引入临床路径有独到之处。我跟你说一个数字,我们现在已经颁布实施的覆盖三流医院的1212个临床路径当中,有216个是适用于县医院的。第二个方面,对于基层医疗机构,特别是县医院,他们实际上用于临床路径管理更适合他们,因为大部分的多发病、单纯疾病我们希望在县域内解决,县医院通过临床路径作为引导,对于规范基层医疗机构,指引基层医疗机构的医生实施诊疗行为,应该是更有效的。

    另外,我们这几年通过城乡对口支援、三级医院支援县医院,我们不仅仅是要在技术、学科、人才上进行指引。而更主要的是在管理上进行支援,所以我们在县医院的科学化管理当中,也把临床路径的管理作为一个重要的内容。我上周去了我们福贡县县医院,他们的临床路径入径率是100%,因为大部分是胆囊切除的病人更适合临床路径,对于基层实施临床路径管理我们的答案是肯定的,第一适合,第二我们要力推,第三我们从很多的指引、管理方面来讲,也对基层医疗机构是有要求的。

    第二刚才你特别提到的关注费用,其实我们几位院长都提出提到了,临床路径管理首先第一是规范医疗行为。同时,在规范医疗行为的过程当中,由于它基于循证,所以它为患者提供了最佳诊疗方案,所以它毕竟是在质量、安全上是有保证的。另外,我们可以看到临床路径是以每日作为一个他的形成单,病人进到医院里来,第一天、第二天、第三天做什么已经非常明了,在预期性的住院日上是有预期值,在整个提高效率,整合医疗资源,我们通过路径可以提高医疗效率。对于一个病人来讲,他由于缩短了平均住院日、提高了效率,必然会带来费用上的变化。而对于医院整体来讲,核算在一个床位,原来10天收一个病人,现在10天收两个病人,而且这两个病人都是在他的治疗最集中的时间断收治。这就是为什么我们几个医院都特别赞成使用临床路径管理,因为它不仅仅规范行为、保证质量,而且提高了效率,而对于医院来讲,它的整个的结构得到了一个优化。而对于病人个体上来讲,由于平均住院日的缩短,他的服用也是有所控制和降低。

    我再补充一下,刚才中国青年报的记者特别提到,我们的医生有时候不愿意约束,所以他愿意自己发挥自己的诊疗的行为等等方面。大家可以通过刚才三个医院的介绍看到临床路径管理,作为一个科学管理的工具,我认为他体现了我们现代管理的四个原则,其实大家都介绍了,第一是基于科学的原则,我们在形成路径所有的诊疗方案是基于循证,把最佳的诊疗病人纳入到路径当中,并进行资源的合理整合,所以它是基于循证、基于科学的。

    第二管理上基于系统,绝对不是一个管理者,或者是临床部门,或者是单一的科室的工作,它一定是整合了管理与临床,临床各个科室,以及医药护技,一个整体的调动,所以他是基于系统。第三个基于就是基于以人为本,这个以人为本包含了两层意思,首先是以病人为中心,我们把以病人为中心作为首要的原则,整合各个科室、各类人员按照最佳的路径进行实施,当然是以病人为中心,同时通过医患的互动,让病人有最大的知情权。第二个以人为本,就是以一线的医护人员为本,我们用了很多手段方便一线的医护人员,能够按照路径来实施,而且有提醒,还有资源互补,还有很多相应支持医护人员实施路径的手段,所以能够最大化地为一线人员提供很好的服务。两个以人为本实施好以后,一定会让临床路径这样一个很好的手段落地。第四个基于就是基于医院整体的文化,我们医院要改变原来靠规模扩张、增加床位的发展思路,而更多地要以人为本、提高效率、提升医务人员工作积极性这样一个方向来转变,所以临床路径的管理,也充分体现了这样一个医院发展目标文化氛围的构成。

    补充这几点。

    科技日报记者:

科技日报记者,我现在有两个问题,一个是按照现在提到的临床路径其实是各个医院已经做了将近十几年的研究工作了,我想问一下在实际的过程中,刚才陈院长说得非常有代表性,最开始说的提交上来的都是研究性的课题,现在在中国的医学领域能够研究的医学现象还是有的,能不能举几个例子,在循证研究的过程中有没有一些问题?

再请问一下循证医学研究方面,我国在国际上是什么水平?刚才提到医学路径的管理系统是一个学习的系统,它在不断地完善,是什么样的保护机制能够保证它不断地完善?谢谢!

浙江省台州恩泽医疗中心主任陈海啸:

其实我刚才讲了,临床路径是培养一个好的手段,对于一个医生来说,要改变一个习惯多难啊,我们医院的推广过程中,我们是一直很重视要循序渐进,比如说一个科学的大坝,你非要这么盖,我是有依据的,其实不是这样。我们临床路径是一个工程的问题,不是科学的问题,怎么把资源整合好。

    我给你举一个例子,我记得我们至少10年前,2008年的时候,我们当时脑血管外科要做临床路径,一进去一看这一个科室4个医疗组,带着中成药打15种,你看那些药都有道理,都活血化瘀的,都能够增加脑细胞活力的。怎么办?我们坐下来说,一个科室住院的病人,这15种药带出去,病人搞不清楚,以为这两种药名字不一样、效果一样,我们就坐下来讨论,第一步让他们自己考虑15样减到9样,我记得我当时找到他们科室跟他们商量,因为每个医生他有自己的习惯,他有自己临床的经验,他绝对要疗效好,治疗上你的经验很重要,你熟悉的东西你去治疗,你不熟悉的东西就不能治疗。15样减到9样,我们那次讨论的时候,我给他们压到6样,然后再过了两年,我们再压到3样,现在就压到3样,因为中成药也是有不同的适应症的,虚的、实的、火的、寒的还是不一样,留3样,这都是一个改变习惯的过程,也有一个医生和病人共同地达成共识,我们医院的临床路径告诉病人要用什么药,要用几次,病人他了解以后,其实反过来会作用于我们的医生,我们医院有一句话,我们医疗质量的改进要靠病人的力量,让病人来反逼我们,或者共同参与。临床路径是一个非常好的医患共同参与的载体,我经常讲的一句话,病人到医院来看病,是他们要参与的、要控制的,他觉得我要控制医生,临床路径我们拿了一个本子,你可以以这个东西来参与。不是他想怎么样就怎么样,我们都有一个循证的依据,临床路径还有一个很大的好处,我相信大家都有感觉,咱们中国人看病就这个习惯,比如说张医生看完了之后,他又找陈医生,如果他们讲的不一样,他马上就会找回去,我们临床路径是一个巨大的资源节约,不要资源浪费。

    济宁医学院附属医院副院长班博:

第二个问题临床路径管理是不是一个学习的过程?临床路径制定了之后并不是一成不变的,它要不断地改进,它有年轻的住院医师,年轻医师在实施临床路径过程中也是一个学习的过程,另外咱们国家一开始推临床路径的时候,我们首先提出来的是规范诊疗,也是基于我们当时的情况,提出一个规范医疗诊断的过程。

    临床路径肯定是持续不断地改进,它本身对于一家医院也好,对工作人员也好,是一个学习的过程,比如说未来的时候,随着改革和临床路径的实施,临床路径会走向一个比较刚性的路径,临床路径的起源是80年代的时候,一个护士首先提出的。随着咱们国家支付方式的改革,它可能也会有变化。像英国的临床路径是全国的,是统一地去做,它做得好的是什么呢?因为英国是一个全民的医保,2007年它做完之后,大概有10年的比较,英国看病不同的医院,医疗费用也好、服务质量也好会差别很大,实行临床路径之后医院之间的差异度明显减少了。

    谢谢!

    南方都市报记者:

谢谢主持人,我是南方都市报记者,我第一个问题想提给卫计委的领导,我们的临床路径是如何制定出来的呢?只有我们卫计委的参与吗?还有其他部门参与?还有我们临床路径的制定都是国家制定的吗?我们地方医院有没有制定权?另外接下来还有进一步的推进计划吗?会不会覆盖所有的病种?有没有具体数字?谢谢!

医政医管局医疗与护理处处长李大川:

我来回答您的问题,目前为止我们已经发布了1212种临床路径,我们是全国制定之后由卫计委来发布。第二个临床路径是各地各医院,要根据自己的情况来细化,在中华医学会颁布的临床路径的基础上,各个医院可以根据自己医院的实际来细化。第三个,我们本着四个结合的原则,我们通过一种方式,包括培训、推广,来促进临床路径的实施。

    中国经营报记者:

我是中国经营报的记者,我第一个问题想问一下三位院长,就临床路径管理本质上还是一个信息管理系统,三位院长也介绍了三个医院的信息管理系统,我想请问如果咱们的病人在不同的医院接受统一病种临床路径管理,怎么去全部把他的信息纳入到一处?

第二个问题,想请问一下郭局,就临床路径怎么在目前这个细分领域做一个规范?不同的医院它有不同的临床路径管理模式,怎么去对不同的医院做一个细分领域的规范?谢谢!

北京大学人民医院副院长张俊:

第一个问题,信息化的目的是一个工具和手段,真正的问题是要帮助大夫更快捷、更方便地解决病人的医疗问题,至于说哪个医院选择哪个软件并不是很关键的问题,只要达到很好的实施目的就可以了。第二个各个医院之间的数据还没有很好地共享,这是整个国家的很大的问题。

医政医管局副局长郭燕红:

刚才介绍了临床路径管理最关键的是在医疗机构另外的层面上才能取得效果,国家只是提出原则、提出方向、提出目标。为了在我们各级医疗机构能够加快和加强临床的管理,在2009年,原国家卫生部就已经颁布了叫做临床路径管理的指导原则,就是对医疗机构实施临床路径提出相应的管理的目标与要求。目前国家卫生计生委已经在目前工作的基础上对2009年临床路径管理的指导原则,当时是一个试行版,我们现在已经对它进行了修订,近期就准备下发。在医疗机构临床路径管理的指导原则当中,我们将明确各级各类医疗机构的职责、组织相应的义务,以及对临床路径的选择、实施,以及相应的评估和信息化的应用,这些方面进行一个相对明确的要求,用来指导各级医疗机构将临床路径的管理落到实处。

第一健康报道记者:

第一健康报道记者提问,临床路径除了在价格方面给患者带来很大的优惠以外,在其他方面能给病人带来什么样具体的现实价值?谢谢!

济宁医学院附属医院副院长班博:

我回答第二个问题,我们质控分为几个方面,一个是临床路径实施的情况,比如说入径率、完成率,然后对临床路径管理,其他的都是联合医疗质量的指标都要进行监管,比如说效率的指标,包括平均住院日,还有质量的指标,比如说像药占比,还有耗材指标,还有医疗质量的分析、再住院率、跌倒率、死亡率等等这些,还有一系列的指标,包括满意度,对临床路径都是一样的管理。比如说有单独必须来的国家卫生计生委还有进一步要求进一步管理,像PCR这就是对某一个疾病的要求,要求90分钟,我们也会具体到每一个病的管理。

北京大学人民医院副院长张俊:

我简单回答一下,除了经济的问题,刚才也说得很清楚的,更多的是病人的医疗质量安全,提高患者的安全。你多受一个放射线侵害,更重要的可以避免误诊,我们有可能突然发现一个血的指标没有做,更重要的还是提升了患者的质量安全。

国家卫计委宣传司新闻处处长刘哲峰:

最后一个问题,请健康报的记者提问

    健康报记者:

谢谢,健康报提问,怎样能够更好地保证临床路径实施效果?是不是单靠医院就能够把临床路径给用好?

北京大学人民医院副院长张俊:

第一个肯定是政府主导,这是一个,而且政府会做一个国家层面的设计。做完之后各个医院要根据各个医院的实际情况,针对自己落地临床路径的实施办法。大家反复问到一个问题,临床路径不是说在正常的有效期之内大夫又额外地增加的工作,而是在他的日常检查过程中更增加了一个手段和细化服务的方式,其实不是额外地增加工作。唯一的问题实际上可能你要理解,像在座的各位媒体朋友,这件事对医院的运营效率也好,对患者的安全也好,对大夫的培养也好是出于一种义务,更多的是做好培训,一开始可能做路径刚才演示过程中看到已经很方便了,第一天的必选项目、第二天的必选项目。第二个医院做好信息化保证,再提升是另外的工作,基本上完成这件事,一个是大夫的认识,第二个是培训问题,第三个是医院的支撑问题。

    国家卫计委宣传司新闻处处长刘哲峰:

今天我们也是充分地保证了各位媒体的提问时间,今天的媒体沟通会就算告一段落,最后还请郭燕红局长再做一个总结。

    医政医管局副局长郭燕红:

今天又是一上午,我们就临床路径专题进行了一个充分的沟通。

    第一,我还是要代表国家卫生计生委来感谢我们三家医院,我们把见面会的会场搬到了人民医院,人民医院做了详尽的介绍,我们又特别请来了海啸院长和班院长,他们确实非常忙,他们带来了十多年来,他们是最早启动的,最早进入到国家卫生计生委的试点,也是最早从医院层面上大家可以从介绍中看到。2004年、2005年就可以主动地实施,他们有很多体会、经验与大家分享,我今天要特别代表国家卫生计生委,包括医政医管局感谢三个医院,第一是给大家做了一个详细的介绍,第二确实你们在临床路径的管理和实施上为全国做出了表率,也分享了经验。

    第二,我特别感谢我们在座的媒体,因为临床路径太专了,尤其是对于大家不太了解医院管理的,我知道隔行如隔山,确实对于这么专的一个问题,大家能够用这么长的时间来消化、吸收,并提出非常有水准的问题,说明了大家对医疗行业当中,特别是非常专业的工具、手段,包括一些专业名词,大家做了很多的功课,而且一上午大家提出了很多很好的问题,达到了一个很好的互动,所以我要感谢我们将近30家媒体的各位记者,大家既是对我们工作非常好地支持,我相信也会把我们在医疗质量管理领域当中所做的一些工作和成效,传递给社会,传递给我们大众。

    我们是在专业的领域当中的互动,我也希望在这个领域当中,我们还会拿出不同的题目、不同的专题来跟大家做进一步地沟通,也希望我们的媒体见面会在今后能够在更多的医政医管领域当中再增加更多的互动。

    最后,也特别感谢我们宣传司对我们相应宣传工作和媒体沟通工作当中提供的大力的支持和帮助,谢谢大家!

    国家卫计委宣传司新闻处处长刘哲峰:

今天的沟通会到此结束,谢谢大家!

 


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